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危險化學品經營許可證申請表(空白)
來源: 發布時間:2018-10-09 16:18 打印

 

危險化學品經營

許可證申請表

空白

 

 

 

 

申請企業      

 

經 辦 人        

 

填表日期      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

廣西壯族自治區安全生產監督管理局制

 

 

 

危險化學品經營許可證申請表填寫說明

 

一、本表用鋼筆、簽字筆填寫(切勿草書)或用打印機打印,同時要制作電子文檔。

二、本表封面上的“編號”由發證機關編寫。

三、本表中的“名稱”、“地址”、“網址”和“信箱”欄目填寫全稱。

四、本表中的“企業類型”,按照國家統計局和原國家工商行政管理局《關于劃分企業登記注冊類型的規定》(國統字[1998200號)劃分的企業類型填寫。如果是分公司、辦事機構,請在“非法人類別”欄目中□上劃“√”。

五、本表中的“特別類型”、“經濟性質”、“經營場所和儲存設施的產權”、“經營方式”等欄目分別在□上劃“√”,兼有者同時劃“√”。

六、本表中的“主管單位”欄目,應當填寫分公司、辦事機構的上級企業單位名稱。

七、本表中的“登記機關”欄目,應當填寫營業執照的發證機關。

八、本表中的“申請經營危險化學品范圍”欄目中,“劇毒化學品”、“成品油(液化氣)”欄目除按《辦法》規定填寫外,還應分別填寫品名、品種和種類及經營規模、用途。經營規模即指每年經營多少噸;用途是指工業生產、農業生產、建筑裝飾、科教文衛、家庭生活使用。

九、本表中的“發證機關審批意見”欄目,應由發證機關填寫;“省級發證機關備案意見”欄目,應由省級發證機關在市級發證機關報送的乙種經營許可證申請表上填寫審核意見。

十、本表中的“許可經營危險化學品范圍”欄目,應按發證機關化準本表中的“申請經營危險化學品范圍”欄目的內容填寫。

十一、“危險化學品經營許可證類別”欄目,由發證機關在□上劃“√”;“發證日期”欄目,應填寫蓋公章的日期;“有效期”欄目,應自發證日期起始,至第4年的發證日期的前1日,如:20021120日至20051119日。

十二、登記編號規定如下:

省級發證機關發放經營許可證的編號:甲種經營許可證登記編號為“AX經(甲)字[YYYYQQQQQQ號”,其中:A—省、自治區、直轄市代字,X—省級發證機關的機關代字,經危險化學品經營的識別,(甲)甲種經營許可證的識別,YYYY—表示發證的年份。QQQQQQ—表示批準證書的序號,如:京安經(甲)字[2002000005;乙種經營許可證登記編號為“AX經(乙)字[YYYYQQQQQQ號”,其中:A—省、自治區、直轄市代字,X—省級發證機關的機關代字,經危險化學品經營的識別,(乙)乙種經營許可證的識別,YYYY—表示發證的年份,QQQQQQ—表示批準證書的序號,如:京安經(乙)字[2002000009

市級發證機關發放經營許可證的編號:乙種經營許可證登記編號為“ABX經(乙)字[YYYYQQQQQQ號”,其中:A—省、自治區、直轄市代字,B—地級市(自治州、地區、盟、州)代字,X—市級發證機關的機關代字,經危險化學品經營的識別,(乙)乙種經營許可證的識別,YYYY—表示發證的年份,QQQQQQ—表示批準證書的序號,如:川榕安經(乙)字[2002000003

企業名稱

 

注冊地址

 

聯系電話

 

傳 真

 

郵政編碼

 

企業網址

 

電子信箱

 

企業類型

 

非法人類型

分公司□        辦事機構□

特別類型

個體工商戶□      百貨商店(場)□

經濟性質

全民所有制   集體所有制□ 私有制□

主管單位

 

登記機關

 

法定代表人

 

主管負責人

 

職工人數

 

技術管

理人數

 

安全管

理人數

 

注冊資本

 

固定資產

 

上年銷售額

 

經營場所

地址

 

產權

自有    租賃□    承包□

 

 

儲存設施

 

 

地址

 

建筑結構

地上儲罐

儲存能力

500

產權

自有    租賃□    承包□

主要管理

制度名稱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


主要消防安全設施工、器具配備情況

名稱

型號、規格

數量

狀況

備注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

良好

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請經營危險化學品范圍

劇毒化學品

成品油(液化氣)

其他危險化學品

品名

規模

用途

品種

規模

用途

種類

規模

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請經營方式

批發 零售□ 化工企業外設銷售網點□

經營單位法人代表或負責人簽字:

 

      

XXXXXX 日

 

(經營單位蓋章)

 

XXXXXX

發證機關審批意見:

 

 

 

              (公章)

 

負責人:     年  月  日       年  月  日

省級發證機關備案意見:

 

 

             (公章)

負責人:     年  月  日       年  月  日

許可證經營危險化學品范圍

劇毒化學品

成品油(液化氣)

其他危險化學品

品名

規模

用途

品種

規模

用途

種類

規模

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

批準經營方式

批發□  零售□  化工企業外設銷售網點□

危險化學品經營許可證類型

甲種□   乙種□

發證日期

年  月  日

有效期

年  月  日至     年  月  日

登記編號

 

 

 

 

 

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